03.05.2009. Behandling av Parkinsons sykdom med dyp hjernestimulering. Ingar Å
Tema for dagens møte(3. mai 2009) er Behandling av Parkinsons sykdom med dyp hjernestimulering som for tiden er den mest avanserte behandlingsform til tross for at vi ikke helt ut vet hvorfor behandlingen virker.
Helge Aarø som var en av de første i Norge som fikk satt inn hjernestimulator, vil si noe om sine erfaringer med behandlingen, men først skal jeg gi en faglig orientering.
Etter Helges innlegg blir det anledning til å stille spørsmål og komme med kommentarer.
Det jeg skal si, baserer seg i hovedsak på en artikkel i Tidsskrift for den norske legeforening i 2008 og bygger på Rikshospitalets pasientmateriale. Jeg har forsøkt å trekke ut det som er vesentlig for oss og gjøre språket forståelig for ikke-leger. Siden jeg er lege selv, vet jeg ikke i hvor stor grad jeg har lykkes med det. Utgangspunktet er altså Rikshospitalet, men i tillegg setter de inn hjernestimulator på Haukeland, Stavanger universitetssykehus og St. Olavs universitetssykehus. Det er en ressurskrevende behandling. Kostnadene for operasjon og kontroller det første året utgjør ca 250 000 kroner. Jeg spurte Parkinsonforbundet om finanskrisen har hatt noen effekt på behandlingstilbudet, og fikk til svar at midlene til dyp hjernestimulering er sikret. Det er anslått at behovet for slike operasjoner i Norge ligger på ca 100 - 150 pr år.
Allerede James Parkinson visste at hvis en parkinsonist får hjerneslag kan noen av parkinsonsymptomene bli bedre. Denne viten ble brukt på en noe mer avansert måte i 1950og 60 årene, kalt stereotaktisk kirurgi.
Den gikk ut på at man ødela ulike deler av basalgangliene. Det er kjerner med nerveceller dypt i hjernen som ble varmet opp med tynne elektroder til de døde. Det var imidlertid vanskelig å plassere elektrodene nøyaktig, og mange fikk varige skader etter operasjonen som ikke kunne rettes opp. Etter introduksjon av behandling med levodopa ble kirurgisk behandling mindre vanlig. Nevrologene trodde vel at vidunderkuren var funnet, for behandlingseffekten var svært bra i forhold til hva de hadde oppnådd med medikamenter inntil da.
Men det gikk ikke mange år før de oppdaget at mange parkinsonister utviklet motoriske komplikasjoner ved langvarig bruk av de vanlige parkinsonmedikamentene og da særlig levodopa dvs Sinemet og Madopar, slik vi snakket om på forrige møte.
Det ble viktig å finne en behandling som virker når optimal medikamentell behandling ikke har god nok virkning lenger og som har mindre risiko for komplikasjoner enn den stereotaktiske kirurgien.
En mulighet er DBS, deep brain stimulation eller på norsk dyp hjernestimulering. Denne behandling går også ut på å sette spesielle hjernesentre ut av funksjon, men i motsetning til den tidligere kirurgien, blir ikke nervecellene varig skadet.
Her snakker vi ikke om de nervecellene i substantia nigra som rammes av celledød, de er jo døde og kan desverre ikke vekkes til live med et elektrisk støt. Hadde det vært så vel! Det dreier seg om nerveceller som også ligger dypt i hjernen, derav navnet dyp hjernestimulering, i subthalamus. Her bruker ikke nervecellene dopamin som signalstoff, men glutamat. De elektriske impulsene fra stimulatoren blokkerer virkningen til disse nervecellene og siden disse nervecellene har motsatt effekt i forhold til de dopaminproduserende nervecellene i substantia nigra, blir balansen gjenopprettet. Det er i hvertfall en del av forklaringen.
Ved DBS settes meget tynne, isolerte ledninger inn i nervecellesentre i subthalamus eller thalamus. Ledningen inneholder 4 elektroder med hvert sitt kontaktpunkt. Det gjør det lettere å gjøre finjusteringer for å oppnå optimal effekt. Gjennom disse elektrodene sendes tolererbar kontinuerlig høyfrekvent elektrisk strøm fra en pulsgenerator, tilsvarende en hjertepacemaker. Ved hjelp av en slags fjernkontroll kan det gjøres endringer av stimulatorens innstillinger.
DBS erstattet stereotaktisk kirurgi fordi denne behandlingen gir samme virkning som en lesjon dvs den varige hjerneskaden man laget med oppvarmet elektrode, men uten å skade hjernen permanent og med færre bivirkninger. I tillegg er det med elektrisk hjernestimulering mulig å påvirke både mindre og dypere strukturer i hjernen enn dem man med rimelig trygghet kunne nå med lesjonsteknikk, slik som nucleus subthalamicus som er den hjernekjernen som vanligvis stimuleres hos parkinsonister. Et annet betydelig fortrinn er muligheten for operasjon på begge sider av hjernen. Mens bilaterale lesjoner med gammel operasjonsteknikk i mange tilfeller ga varige nevrologiske skader, kan man med stimulering kontrollere symptomer på begge sider med lav komplikasjonsfrekvens. Behandlingen kan gi dramatisk og varig bedring av symptomer hos parkinsonister som jo har få andre behandlingsalternativer i det stadiet av sykdommen da denne behandling er aktuell.
Når skal vi tenke på DBS? Nå går jeg over til å bruke vi i stedet for pasienten eller parkinsonisten for det er jo oss det dreier seg om. Noen her, i allefall 1, har gjennomgått operasjon, og vi er nok flere som står for tur etter hvert.
Vi bør henvises til vurdering av dyp hjernestimulering når sykdommens symptomer ikke kan behandles tilfredsstillende med medikamenter og livskvaliteten vår er redusert. De vanligste grunnene til å bli henvist er tremor, altså skjelving som annen behandling ikke virker på, on-off-plager og eller ufrivillige bevegelser, samt hvis bivirkninger vanskeliggjør adekvat medisinering.
Ved Rikshospitalet blir alle som henvises til DBS innlagt i Nevrologisk avdeling for å få vurdert om det er grunn til å gi denne behandlingen og om det finnes grunner som gjør at behandlingen ikke kan gis. Symptomer og forventninger til inngrepet gjennomgås, og det foretas ny vurdering av diagnose, effekt av medikamenter, kognitiv funksjon dvs det undersøkes på demens, psykiske symptomer, andre sykdommer og medikamentbruk. Ved usikkerhet om det foreligger demens eller psykisk lidelse foretas nevropsykologisk testing og psykiatrisk undersøkelse.
Det har vist seg at DBS bare er aktuelt hos en del av dem som blir henvist til vurdering. Det er en kjensgjerning at hvis parkinsonsykdommen er kommet til et stadium da levodopa ikke virker mer,, er det ingen grunn til å gi dyp hjernestimulering. Den virker ikke bortsett fra kanskje i de tilfelle der det foreligger en isolert skjelving som ingen medikamenter virker på.
Pasienter med atypisk parkinsonisme dvs en annen type parkinsonisme enn parkinsons sykdom eller med demens har liten eller ingen effekt av slik behandling, og dette må derfor utelukkes. Tidligere og pågående psykisk sykdom må vurderes nøye, da inngrepet kan forverre slik sykdom. Alvorlig psykisk sykdom gjør også oppfølgingen av behandlingen vanskelig. Få pasienter over 70 år vil være aktuelle for subtalamisk stimulering pga. økt kirurgisk komplikasjonsrisiko og mulig dårligere behandlingseffekt, men thalamusstimulering kan være aktuelt for noen få over 70.
Hvorfor ble bare 38%(21) av de 56 parkinsonistene som ble henvist for vurdering i 2006, godkjent for behandling. Den vanligste årsaken var dårlig effekt av levodopa på de motoriske symptomene.
For det andre hadde 1/3-del av de henviste ikke forsøkt tilstrekkelig medikamentell behandling.
Kognitiv svikt, altså demens var også en meget vanlig grunn til å avslå behandling.
Den endelige beslutningen om DBS tas i et tverrfaglig forum med deltakere fra nevrologisk og nevrokirurgisk avdeling.
For å kunne gi dyp hjernestimulering må det utføres en operasjon. Hvis det tekniske utstyret virker, skal jeg vise dere en bitteliten videosnutt fra en operasjon der ledningen blir plassert dypt i hjernen dvs i nukleus subthalamicus og pulsgeneratoren på brystet. Egentlig er dette en video som firmaet Medtronic har laget for å vise leger som behandler parkinsonister hvilke behandlingsmuligheter som finnes i dag. Jeg nedredigerte den betydelig til en knapt 4 minutters snutt, men etter å ha vist videoen til sensuren dvs min kone, ble den kuttet ned til to og halvt minutt. Det er ikke alle som tåler å se operasjoner, var meldingen. Dermed er alle de spektakulære operasjonsscenene klippet bort. Til slutt la jeg til et par sekvenser fra Parkinsforbundets video: Å leve med Parkinsons sykdom.
Men før jeg setter i gang videoen vil jeg gjennomgå operasjonsprosedyren slik at det blir lettere å forstå innholdet.
På Rikshospitalet planlegges operasjonen i nevronavigasjonssystemet BrainLab, og baserer seg blant annet på resultatet av MR av hodet, som tas dagen før operasjonen og CT av hodet tatt i stereotaktisk ramme operasjonsdagen. MR er en magnet resonansundersøkelse. CT er computertomografi, begge deler er avanserte rtg-undersøkelser.
Operasjonen foregår i 2 deler. Først blir ledningen i hjernen satt inn. Innføringen til nukleus subthalamicus gjøres ikke på frihånd, men ved hjelp av det nevnte navigasjonsverktøyet, som viser vei inn i hjernevevet. Den beregner hvor innstikket må gjøres, stikkretning og hvor langt inn nålen skal føres. Ved alle implantasjoner i nucleus subthalamicus gjøres under operasjonen også elektrofysiologiske registreringer fra mikroelektroden som innføres i hjernen for å få ytterligere presis lokalisering av målet for stimuleringen. Elektroden legges inn under lokalbedøvelse dvs vi er våkne fordi det er viktig at operasjonsteamet kan kommunisere med oss underveis. De spør hvordan vi føler oss og hvilke symptomer vi merker mens de tester og plasserer ledningen i beste posisjon. Operasjonens siste del med innlegging av pulsgeneratoren på brystet og forlengelsesledning under huden fra hodet og ned til denne, foretas i full narkose. Da sover vi.
Dermed er det klart for videoen.
Innstikksstedet skal være på en gyrus dvs på toppen av en fold i hjernen slik at kirurgen kan se hva han stikker i.
Hjernens hulrom må unngås pga økt fare for blødning, og dessuten kan ledningen skjene ut og ikke treffe målet..
Blodårer er det også viktig å holde seg unna..
Ofte skal stimuleringen gis på begge sider slik at når man er ferdig med en side, må det samme gjøres på den andre siden.
I dag er bilateral stimulering i nucleus subthalamicus den vanligste kirurgiske behandlingen av langkommet Parkinsons sykdom. Ved Rikshospitalet ble denne metoden introdusert i 2001. Av totalt 186 inngrep for denne sykdommen i perioden 1999 - 2007 har 156 (83 %) vært i nucleus subthalamicus.
I tillegg til subtalamisk stimulering brukes fremdeles thalamusstimulering hos enkelte med Parkinsons sykdom der skjelving er det altoverskyggende symptomet. Dette gjelder særlig hos eldre pasienter opp mot 80 år, da thalamusstimulering er et enklere og raskere inngrep forbundet med færre kirurgiske komplikasjoner.
Etter at inngrepet er gjennomført, overflyttes vi neste dag til Nevrologisk avdeling for videre oppfølging med stimulatorinnstilling og medikamentjusteringer. Det er behov for hyppige kontroller første halvår etter inngrepet, etter dette foretas kontroller 1 - 2 ganger per år og ved opptreden av komplikasjoner.
Batterikapasiteten til stimulatoren er begrenset til noen års varighet
Hvilken effekt kan vi forvente av DBS?
Effekten av DBS på motoriske symptomer ved Parkinsons sykdom er meget godt dokumentert. Subtalamisk stimulering har god effekt på hovedsymptomene skjelving (tremor), økt muskelspenning (rigiditet) og langsomme bevegelser (akinesi), og bidrar ofte til å jevne ut motoriske fluktuasjoner, altså on-off (7). De fleste pasienter får etter operasjonen en stabil motorisk funksjon nær den beste levodopaeffekten de hadde på forhånd. Dosen av levodopa og andre parkinsonmedikamenter kan gjennomsnittlig halveres, noe som bidrar til betydelig reduksjon av medikamentutløste ufrivillige bevegelser. De fleste parkinsonister er likevel fortsatt avhengige av medisiner pga. medikamentenes virkning på ikke-motoriske symptomer (8). Nylig ble det publisert resultater fra en stor amerikansk undersøkelse som viste at de som fikk DBS fikk tilfredsstillende bevegelighet gjennomsnittlig 4,5 timer mer hver dag enn en gruppe som ble behandlet så godt det lot seg gjøre med medikamenter. Stimuleringsgruppen fikk imidlertid noe mer komplikasjoner enn medikamentsgruppen
De fleste parkinsonister opplever optimal effekt av behandlingen en til seks måneder etter inngrepet. Etter at stimulatorinnstillinger er optimalisert og nødvendige medikamentjusteringer gjennomført, vil utviklingen av parkinsonistens plager først og fremst avhenge av sykdommens videre forverrelse. God effekt av subtalamisk stimulering er dokumentert for fem år etter inngrepet, men de fleste parkinsonister har sannsynligvis god nytte av behandlingen utover dette (10).
Innsetting av elektrode i nucleus subthalamicus er generelt en trygg behandling,, men alvorlige komplikasjoner forekommer. På Rikshospitalet har det ikke vært dødsfall relatert til operasjonen, men en nylig publisert stor multisenterstudie rapporterte en dødelighet ved DBS på 0,4 % (11). Andre alvorlige komplikasjoner forekommer hos en mindre prosentandel av pasientene og inkluderer hjerneblødning, infeksjoner, lungeemboli, feil på det implanterte systemet og selvmord. Dessuten kan stimuleringen i seg selv gi svak og grøtet stemme, prikninger i huden og ufrivillige bevegelser. Psykiske symptomer som depresjon, angstlidelse og hypomani er relativt vanlig i de første måneder etter dyp hjernestimulering, men kan ofte bedres ved endringer av stimulatorens innstillinger og medikamentell behandling (12). Problemer senere i forløpet er først og fremst forårsaket av sykdommens naturlige forverring, med utvikling av gangvansker, balanseproblemer og demensutvikling.
I Dagens medisin var det nylig et intervju med professor Espen Dietrichs på Rikshospitalet som fortalte at parkinsonistene som for tiden godkjennes for behandling med DBS er i tidligere stadium og er yngre enn tidligere. Det kan være fordi resultatet er best og bivirkningene minst hos de yngre. Dermed skal vi henvises for vurdering tidligere enn før, men fortsatt gjelder kravet om at tilstrekkelig medikamentell behandling skal være forsøkt..
Det er ca 3 måneders ventetid på utredning og etter det 2-3 mnd til operasjon blir foretatt.
Ingar Åbyholm
